ワンプライス引越申し込みフォーム


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1.お名前          全角で入力

2.フリガナ        全角で入力

3.現住所   

都道府県       
市区町村       全角で入力
番地           全角で入力
建物名称/部屋番号 全角で入力

4.現住所地状況

積み地階数 (全角)   エレベーター  有  無
道路幅      道路規制   
その他状況
全角で記入

5.連絡方法

電話   メール   その他  
    電話番号       全角で記入
    E-mail         半角で記入
    その他.連絡先    全角で記入

6.着地住所

都道府県       
市区町村       全角で記入
番地          全角で記入
建物名称/部屋番号 全角で記入

7新住所地状況.

着地階数   (全角)   エレベーター  有  無
道路幅      道路規制   
その他の状況
全角で記入

8.


希望日程   平成
希望時間    AM  PM  指定無し

9.お荷物のリスト

品目 種類 数量
(全角入力)
概略寸法(W×D×H)
分割前の大きさを記入してください。
 洋服ダンス
 和ダンス
 整理ダンス
 チェスト
 ベビーダンス
 押入ダンス
 ロッカーダンス
 書棚
 整理戸棚
 リビングボード
 テレビボード
 サイドボード
 オーディオラック
 食器棚
 食卓セット
 ベッド
 ドレッサー
 机
 布団袋
 衣装ケース1
 衣装ケース2   
 衣装ケース3
 カラーボックス1
 カラーボックス2
 テーブル
 座卓
 仏壇
 スチール棚
 ソファー1
 ソファー2
 下駄箱
 冷蔵庫
 洗濯機
 乾燥機
 電子レンジ
 テレビ インチ
 ビデオ
 ステレオ
 ストーブ/ファンヒーター
 コタツ
 家具調コタツ
 扇風機
 エアコン
 パソコン
 人形ケース
 額類
 金庫
 植木鉢
 自転車
 バイク
 アップライトピアノ
 グランドピアノ
 エレクトーン
 ダンボール

その他の家財

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10.希望するオプションサービス(ピアノ輸送、エアコン工事等)
   (オプションサービスには別途費用がかかります。)

全角で記入

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