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氏名

１

フリガナ

２

現住所　

　　　　　　　都道府県　　　　　　　　　
　　　　　　　市町村　　　　　　　　　３

　　　　　　　番地　　　　　　　　　　　４

　　　　　　　建物名称／部屋番号５

現住所地状況

　　　積み地階数　　　　　　階　６　　　　　　　　

　　エレベーター　　　　　　有無７

　　　その他状況　　　　　　８

連絡方法

　　　　　　

電話

メール

その他９

　　　　　　電話番号　　　　　　　10

　　　　　　 E-mail 　　　　　　　　　１１

　　　　　　その他連絡先　　　　１２

引越先

　　　　　　都道府県　　　　　　　　
　　　　　　市区町村　　　　　　　１３

　　　　　　番地　　　　　　　　　　　１４
　　　　　　建物名称　　　　　　　　１５

.引越先状況

　　着地階数　　　　　　　　階　１６

　　エレベーター　　　　　　有無１７

　　その他の状況　　　　　１８

希望時間

　　　　　　

AM

PM

指定無し１９

お荷物の内容

品目	種類	数量（全角入力）	概略寸法（W×D×H）分割前の大きさを記入してください。
洋服ダンス
和ダンス
整理ダンス
チェスト
ベビーダンス
押入ダンス
ロッカーダンス
書棚
整理戸棚
リビングボード
テレビボード
サイドボード
オーディオラック
食器棚
食卓セット
ベッド
ドレッサー
机
布団袋
衣装ケース１
衣装ケース２
衣装ケース３
カラーボックス１
カラーボックス２
テーブル
座卓
仏壇
スチール棚
ソファー１
ソファー２
下駄箱
冷蔵庫
洗濯機
乾燥機
電子レンジ
テレビ	インチ
ビデオ
ステレオ
ストーブ　　ファンヒーター
コタツ
家具調コタツ
扇風機
エアコン
パソコン
人形ケース
額類
金庫
植木鉢
自転車
バイク
アップライトピアノ
グランドピアノ
エレクトーン
ダンボール

その他の家財

コメント

　　　　　　　　　　　　　　荷造りサービスの御希望などあればお書入れ下さい。
　　　　　　　　　　　　　

希望するオプションサービス

　　　　　　　　　　　　　　エアコンの移設工事等、御希望があればお書き入れ下さい。
　　　　　　　　　　　　　

　

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